Tutukluluk, hükümlülük ve adli soruşturma yaşadım veya böyle bir kişinin birinci derece yakınıyım (anne, baba, eş, çocuk)

Haksızlığa ve Adaletsizliğe maruz kalmış kişiyim veya böyle bir kişinin birinci derece yakınıyım (anne, baba, eş, çocuk)

Toplumsal ayrımcılık, ötekileştirme veya dışlanmaya maruz kalmış bir kişiyim veya böyle bir kişinin birinci derece yakınıyım (anne, baba, eş, çocuk)

Göçmen, mülteci veya sığınmacıyım

Benzer psikolojik/psikiyatrik hizmeti ücretli olarak alacak maddi/ekonomik durumumun olmadığını kabul ve beyan ediyorum.*

Maddi durumuma ilişkin yukarıdaki beyanımın yanlış olmasının anlaşılması durumunda sağlanan ücretsiz hizmetin durdurulabileceğini biliyor ve kabul ediyorum. *

Sosyal durumuma ilişkin yukarıdaki beyanımın doğru ve güvenlir olduğunu taahhüt ediyorum. Bu bilgelerimin yanlış olmasının anlaşılması durumunda sağlanan ücretsiz hizmetin durdurulabileceğini biliyor ve kabul ediyorum. *

Yukarıda paylaştığım genel ve özel nitelikli kişisel verilerimin vakfınızın tarafından işlenmesi ve saklanması için AÇIK RIZAMI veriyorum.*

Yukarıda paylaştığım genel ve sağlık ve ceza ve mahkumiyet bilgilerim gibi özel nitelikli kişisel verilerimin vakfınızın yurt dışında kullandığı (Google, Wix gibi) bilişim hizmet sağlayıcılarının işlettiği yazılım ve uygulamalar üzerinde işlenmesi için AÇIK RIZAMI veriyorum.*